Polska Grupa Ekspertów HBV  

Jacek Juszczyk: Przewodniczący; Anna Boroń-Kaczmarska, Janusz Cianciara, Robert Flisiak, Andrzej Gładysz, Waldemar Halota, Wiesław Kryczka, Piotr Małkowski, Małgorzata Pawłowska, Krzysztof Simon

Leczenie przeciwwirusowe przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B

Zasady ogólne

1. Eradykacja HBV jest prawdopodobnie nieosiągalna z powodu episomalnej postaci HBV DNA, tj. cccDNA (jednak rzadkie przypadki poterapeutycznej serokonwersji w anty-HBs należy obecnie uznać za wynik optymalny).
2. Ostatecznym celem leczenia jest, niezależnie od stosowanego leku, uzyskanie trwałej supresji replikacji HBV do poziomu niezwiązanego z jakąkolwiek patologią wątroby.
3. Cele pośrednie, to:

        a)      U chorych HBsAg(+), HBeAg(+) serokonwersja do anty-HBe i serokonwersja do anty-HBs.

        b)      U chorych HBsAg(+), HBeAg(-) serokonwersja do anty-HBs.

        c)      Zahamowanie, spowolnienie lub regresja zmian zapalenia i włóknienia wątroby.

        d)      Normalizacja biochemicznych wskaźników zapalenia wątroby.

        e)      Zmniejszenie ryzyka rozwoju raka wątrobowo-komórkowego.

        f)       Ograniczenie szerzenia się zakażeń HBV.

        g)      Zwiększenie i wydłużenie przeżywalności.

        h)      Poprawa jakości życia.

4)      Obecnie zarejestrowane są leki: interferon pegylowany (PegIFN)-alfa2a oraz analogi nukleoz(t)ydowe (AN) adefowir, entekawir i lamiwudyna.

5)      Leczenie, poza zastosowaniem PegIFN-alfa2a, nie może ograniczać się do jednego roku, ponieważ istnieje uzasadnione ryzyko wznowy replikacji po odstawieniu leku.

6)      Przeszkodą w leczeniu analogami jest lekooporność (najwyższa dla lamiwudyny, a następnie w zmniejszającej się kolejności: adefowir, adefowir skojarzony z lamiwudyną, entekawir).

7)      W podejmowaniu decyzji terapeutycznych należy wziąć pod uwagę następujące kryteria: wielkość wiremii, status układu „e”, aktywność ALT, zmiany histopatologiczne, istotne kliniczne objawy pozawątrobowe (jak błoniasto-kłębkowe zapalenie nerek, vasculitis i inne) oraz  przeciwwskazania (co nie oznacza, że zawsze wszystkie jednocześnie, np. histologia nie zawsze).

8)      W przygotowaniu są mniej lub bardziej zaawansowane prace rejestracyjne nad następnymi lekami z grupy AN, które - gdy wejdą na rynek - spowodują konieczność przygotowania nowych rekomendacji.

Zasady szczegółowe

1. Kwalifikacja do leczenia wymaga wartości HBV-DNA (1 IU/mL to 5,6 kopii/mL) równego lub większego od 20,000 IU/mL (112,000 kopii/ml czyli w przybliżeniu 100,000 kopii/ml) u pacjentów HBeAg(+) oraz równego lub większego od 2,000 IU/mL (11,200 kopii/ml czyli w przybliżeniu 10,000 kopii/ml) u pacjentów HBeAg(-) z podwyższoną aktywnością ALT, bez konieczności wykonania biopsji. W leczeniu tych pacjentów powinien być zastosowany PegIFN-alfa2a lub lamiwudyna w skojarzeniu z  adefowirem lub entekawir w monoterapii .

2. Chorym z wartościami HBV-DNA określonymi w pkt 1, u których aktywność ALT jest prawidłowa, należy wykonać biopsję wątroby. Jeżeli występuje zapalenie i/lub włóknienie należy rozważyć leczenie. U tych chorych stosuje się leczenie lamiwudyną w skojarzeniu z  adefowirem  lub entekawirem w monoterapii. Dokładne określenie stopnia zaawansowania zmian histopatologicznych nie jest celowe, zważywszy na znane ograniczenia w interpretacji wyników.

3. U chorych z wartością HBV DNA poniżej 20000 IU/mL (HBeAg(+) lub 2000 IU/mL (HBeAg(-) z prawidłową lub podwyższoną aktywnością ALT podstawą wdrożenia leczenia jest występowanie znaczących zmian histopatologicznych w wątrobie. Jeśli są one obecne, należy wdrożyć leczenie lamiwudyną z adefowirem lub monoterapię entekawirem, a u chorych z podwyższoną aktywnością ALT można rozważyć leczenie PegIFN-alfa2a.

4. Pacjenci leczeni dotychczas lamiwudyną, w razie stwierdzenia oporności na lek, powinni kontynuować leczenie w formie terapii skojarzonej lamiwudyną i adefowirem lub monoterapii entekawirem. Dalsze leczenie jest prowadzone do chwili uzyskania eliminacji HBV-DNA lub wystąpienia oporności.

5.  Oporność na lek definiujemy jako 10-krotny wzrost w stosunku do najniższego wyniku HBV-DNA osiągniętego w trakcie leczenia, a w przypadku uzyskania w trakcie leczenia wartości nieoznaczalnej wykazanie, iż HBV-DNA jest 10-krotnie więcej od minimalnie wykrywalnych w zastosowanym teście.

6. Wystąpienie reaktywacji zakażenia po uprzednim uzyskaniu ujemnego wyniku HBV DNA, przy zastosowaniu takiej samej metody oznaczania, lub nieskuteczności leczenia PegIFN-alfa-2a, jest podstawą do podjęcia procedur kwalifikacyjnych, zgodnie z powyżej przedstawionymi zasadami.
7. Leczenie PEG-IFN-alfa-2a należy prowadzić przez 48 tygodni, a monitorować jego skuteczność po 24 tygodniach. Leczenie analogami należy prowadzić do wyeliminowania HBV DNA zgodnie z kryteriami najczulszej, komercyjnie dostępnej, metody oznaczania HBV DNA, kierując się dwukrotnym oznaczeniem ww. parametru w ciągu 3 mies., a następnie - dodatkowo – po 6 mies. Czas leczenia nie może być krótszy, aniżeli 24 tygodnie.
8. Wszyscy leczeni chorzy powinni mieć oznaczane HBV DNA po raz pierwszy po 3 miesiącach terapii, a następnie co pół roku.
9. Pacjenci z marskością wątroby, rozpoznaną w oparciu o kryteria kliniczne lub histologiczne, a także kwalifikowani do przeszczepu wątroby, niezależnie od statusu w układzie „e” i wartości wiremii, powinni być leczeni lamiwudyną w skojarzeniu z adefowirem, lub entekawirem w monoterapii, co pozwala ograniczyć do minimum ryzyko wystąpienia oporności.
10. U pacjentów zakażonych HBV po przeszczepie wątroby leczenie AN należy prowadzić bezterminowo.